医改走向何方

2007 医改转折年

国家重新审视当年“将包袱甩给市场”的医改方向,酝酿医改新方案过程中政府主导派和市场主导派发生激烈论战

2007年前后,医患关系非常紧张,深圳、镇江等地先后出现医护人员佩戴头盔上班的景象。

图为2006年底,深圳一家医院医护人员戴着钢盔上班。本报记者陈以怀摄

　医生和病人应该是共同对付疾病的战友，单纯以损害一方的利益来扩大另一方的利益，都会适得其反、两败俱伤。

———“医生哥”（广东省卫生厅副厅长廖新波的博客名）

1993年5月，在全国医政工作会议上，时任卫生部副部长的殷大奎明确表示反对医疗服务市场化。他说：医疗服务若成为开放的市场，将导致医生为所欲为，而且是赚钱的就多做，不赚钱的就少做或不做。医疗改革要大胆，也要慎重。殷大奎的表态在当时被认为是“思想保守，反对改革”。

郑筱萸的罪与罚

该案将医药监管改革推向前台，掀起社会各界对于医疗改革的新一轮思考

这一年7月10日，在位于京郊的秦城监狱，郑筱萸62岁的生命走到了尽头。他被北京市第一中级人民法院执行注射死刑，罪名是“受贿”和“玩忽职守”。
 

这位国家食品药品监督局的首任局长，是改革开放30年来，第4位因为腐败犯罪被处以死刑的副部级以上官员。前3位分别是：原江西省副省长胡长清、原全国人大常委会副委员长成克杰和原安徽省副省长王怀忠。

处决郑筱萸案的判决，体现了党和政府坚定不移惩治腐败分子的坚强决心和对人民群众用药安全及生命健康安全的高度关心。在郑筱萸被执行死刑半年前的1月24日，温家宝曾就此案专门召开国务院常务会议，会议将郑筱萸案定性为“一起严重失职渎职、以权谋私的违纪违法典型案件”。认为郑筱萸在药品监管工作中，严重失职渎职，利用审批权收受他人贿赂，袒护、纵容亲属及身边工作人员违规违法，性质十分恶劣。案件造成的危害极大，威胁人民群众身体健康，严重败坏了党和政府的形象。会议一方面对进一步查处案件提出了明确要求，另一方面对加强食品药品监管和政府廉政建设作出了部署。

郑案处理过程再次证明了一个涂抹中国特色的改革逻辑———任何一次体制变革，都必须辅以指向权力的监督和制约。

然而境外媒体围绕此案进行的解读，与执政党整肃吏治的决心和措施无关。英国《金融时报》报道说：判处郑筱萸死刑，“是迄今为止中国政府最为果断的决策，以回应国内外就中国食品药品质量问题日益产生的不安情绪。”

这一年3月，美国发生宠物食品污染事件，那些狗粮、猫粮的原料含有三聚氰胺，分别来自位于中国山东和江苏的两家公司。两个月后，《纽约时报》曝出巴拿马有毒糖浆致死事件，当地药厂使用的冒牌甘油中含有二甘醇，来自江苏泰兴一家小厂。没过多久，中国生产的牙膏也被检出二甘醇成分，美国、新加坡和日本相继作出停用、停售中国牙膏的决定。

接二连三发生的安全事件，使2007年成为“中国制造”迎战信任危机的一年。

中山大学教授郭巍青分析说，置身一个全球化的时代，中国食品药品的安全问题，已经成为全球风险社会中的核心标靶之一，中国政府必须面向世界证明加强监管的能力和决心。

在位7年、推崇西方社会先进的治理经验、并将GMP认证体制引入中国的郑筱萸，偏偏在这个问题上表现出令人难以置信的漠然。

在这年9月最高人民检察院主办的“惩治与预防职务犯罪展览”中，人们只是看到郑筱萸在《悔过书》中重复被其他贪官提到过多次的套话：“党和人民培养了我，信任了我，把我放到这样重要的岗位上，而我却辜负了党的培养，思想上放松了要求，犯了罪，对此自己后悔莫及”。

在国内，郑筱萸案掀起社会各界对于医疗改革的新一轮思考。

通常所说的中国医疗体制改革，包括医疗保险改革，医药生产、流通、监管体制改革，医院管理体制改革和公共卫生体制改革四大部分。郑筱萸落马，将医药监管改革推向了前台。但事实上，围绕整个医改进行的讨论从它起步那天就开始了，并且每隔几年就出现一次“井喷”。

“医改基本不成功”

国务院发展研究中心报告称“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”

最近一次引爆这个话题的，是2005年3月，国务院发展研究中心公布的一份报告。这份报告认为，“中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。仿佛是为了印证这个判断，几个月后，哈尔滨发生“天价医药费事件”。在央视《新闻调查》的报道中，病人翁文辉住院76天，竟然发生费用550万元。

2007年前后，医患关系似乎也异常紧张，广东深圳、江苏镇江等地先后出现医护人员佩戴头盔上班的景象。

国务院发展研究中心报告分析说，问题的根源在于：“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”

这句断语让人想起1979年元旦，新华社播发对时任卫生部长钱忠信的采访。后者提出“要用经济手段管理卫生事业”，“卫生部门也要按经济规律办事”，自此吹响了卫生体制改革的号角。

不过对于医改启动年的界定，一般是从1985年算起。这年4月，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出要“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。业内对医改的通俗说法是：给政策，不给钱。

此时包产到户早已风靡全国。农民纯收入连续6年高速增长。集体经济则迅速衰落，在此基础上建立的农村合作医疗制度随之瓦解。

在城市，国企改革推行自主经营、自负盈亏，职工医疗保障水平因为企业效益差异而分化，困难企业无力支付职工的医药报销。

当这场改革走到第8个年头的时候，卫生系统内部出现了不同的声音。1993年5月，在全国医政工作会议上，时任卫生部副部长的殷大奎明确表示反对医疗服务市场化。

殷大奎说：市场不能保证公正，起跑线可以一样，但终点或结果绝不相同。社会主义国家要让人民享受到最基本的医疗服务，其价格就不可能完全随需求的增高而提高。

他还说：检查、诊断、治疗都由医生决定，医生在医患关系中处于主动甚至垄断地位。医疗服务若成为开放的市场，将导致医生为所欲为，而且是赚钱的就多做，不赚钱的就少做或不做。

这位副部长告诫卫生系统：“医疗改革要大胆，也要慎重。否则造成的后果是严重的，是医政部门的失职，甚至犯罪”。

时隔15年，重温这番讲话，仍然让人感到振聋发聩。

然而这并未阻挡医疗服务市场化的步伐。事实上，殷大奎的表态在当时被认为是“思想保守，反对改革”。

后来在网上开博的广东省卫生厅副厅长廖新波写道：我国的医疗体制改革是以解决国家负担过重为初衷的，其二是解决资源缺乏所致的低水平看病难（真正的缺医少药），但各级政府对医疗卫生的投入逐渐减少，医院趋利行为日益凸现，导致新的“看病难”、“看病贵”。这就是目前我们医疗改革面临的现状。

国研中心的报告则引用了世界卫生组织2000年公布的两个数据。在卫生筹资和分配公平性的排序中，中国在191个成员国中位列倒数第4.在卫生总绩效评估排序中，中国仅列144位。

以药养医的困境

2007年，国家财政收入较1978年增长近50倍，而卫生总费用的构成，依然没有太大的变化

对于这个正在大国崛起的道路上坚定前行的国家来说，药监大案的意义并不止于毒药注入郑筱萸静脉的那一刻。

2007年，中国人已经不满足于从太空俯视地球，“嫦娥”在这年10月踏上了38万公里的星路历程，带我们去看月球的日升日落。而8个月前，搁置了20年的“大飞机”也被人重新提起，一切顺利的话，它会在2020年跻身美国“波音”和欧洲“空客”长期霸占的天空。

国际社会对此习以为常。吴晓波在他的《激荡三十年》中写道：年初的时候，许多经济学家就已经预言，2007年结束时，中国的国内生产总值将不出意外地超过德国，成为美国、日本之后的全球第三大经济体。

正是有了这些辉煌成绩和乐观预期的衬托，老百姓抱怨“看病难、看病贵”的呼声才显得尤其刺耳。

郑筱萸对此难辞其咎。可兹为证的是：2004年，国家药监局受理了10009种新药申请，而美国FDA（食品药品监督管理局）同期仅受理了148种。

不少药品生产企业通过“剂型”、“名称”和“包装”的排列组合，创造出“新药”，以此摆脱国家对既有药品的价格管制。而他们要想拿到批文，必须将药监部门拿下。

院士钟南山早在2006年“两会”时就严厉谴责说，一个药品换个行头、改个名，身价就立刻飙升，这些所谓的“新药”不仅坑害了病人，而且还养肥了蛀虫。

收受贿赂600多万的郑筱萸被看成官商共谋推高药价的罪魁祸首之一。但客观审视药业乱局，这笔账似乎不能完全算在他头上。

2006年，全国卫生总费用统计为9843.3亿元，政府预算卫生支出只有其中18.1%.而在1978年，这个数字是32.2%.同一年，个人卫生支出占卫生总费用的比例，则从1978年的20.4%，上升为49.3%.

2007年，国家财政收入已经较1978年的1000多亿元增长了近50倍，卫生总费用的构成，依然没有太大的变化。换句话说，这一年，医生掌管的处方，仍然是医院运营、发展和医生个人薪酬的主要来源。

卫生部2005年公布的数据显示：我国约有一半的居民有病不就医，同时还有近三成的人应该住院而不住院。这和一个正在崛起的大国的形象实在太不相称了。